- Hva er spisevansker?

- Spisevansker hos barn kjennetegnes ved vansker med å spise eller drikke det som er nødvendig for å dekke barnets næringsbehov. Vanskene kan vises på flere måter:

·Barnet spiser for lite, har dårlig matlyst, eller klarer ikke å spise nok til å bli passe mett i hvert enkelt måltid.

·Barnet klarer ikke å spise mat med den konsistens som forventes utfra alder, som for eksempel å tygge brød, eller å spise mat med blandet konsistens - som yoghurt eller barnemat på glass med klumper.

·Barnet har et snevert kosthold, og er kresen og selektiv i hvilken mat som aksepteres.

- Er spisevansker og spiseforstyrrelser det samme?

- Nei, spisevansker og spiseforstyrrelser er ikke det samme. Spiseforstyrrelser, som anorexia nervosa og bulimi, er oftest relatert til psykologiske forhold og oppstår gjerne senere enn spisevansker. Spisevansker hos barn kjennetegnes ved vansker med å spise eller drikke det som er nødvendig for å dekke barnets næringsbehov. Spisevansker oppstår tidlig, gjerne i spedbarnsalderen (0-3 år), og kan i mange tilfeller knyttes til en medisinsk diagnose eller et utviklingsavvik, som for eksempel umoden munnmotorikk, svelgevansker, mage/tarmproblemer og smerter/ubehag knyttet til måltider. Men det er heller ikke alltid det ligger noen åpenbare medisinske årsaker bak.

- Mange barn er småspiste og kresne i perioder. Hvor går grensen mellom ”normal” småspisthet og spisevegring?

- De fleste barn har perioder der de spiser lite eller er kresne slik at det blir mindre variasjon i kostholdet. Noen barn lærer seg at de kan drikke seg mette på næringsrik drikke. Under sykdomsepisoder, eller i begrenset tid etter at barn har vært syke, er det normalt at de spiser mindre, eller at d foretrekker næring det er lett å ta til seg. Utfordringen for foreldre er å stramme inn slik at barn ikke fester seg i et slikt mønster, men kommer tilbake til et normalt og variert næringsinntak og kosthold etter en tid.I utenlandske undersøkelser rapporterer foreldrene til mellom 25 og 50 prosent av alle barn at barna deres har slike vansker i perioder. I følge Sosial og helsedirektoratets rapport Småbarnskost, kosthold blant 2-åringer (2005), hadde 14 prosentav 2 åringene problemer med dårlig matlyst/småspisthet. 8 prosent av barna var direkte kresne, og likte kun et lite utvalg av matvarer.

Perioder med nedsatt matlyst eller en grad av kresenhet der barnet likevel spiser tilstrekkelig variert til å dekke sitt næringsbehov, regner vi som normale variasjoner i barnets spiseutvikling. Foreldre kan bli veldig bekymret for barnet som ”aldri spiser middag” eller ”bare spiser syltetøy”. Det er vanlig at barn er kresne, og måltider er en kjent arena for utprøving av grenser i barnefamilien. Barn kan snevre inn sitt matvarevalg ut fra matens smak, utseende eller konsistens. Såkalt neofobi (sterk skepsis mot noe nytt) er en naturlig del av barns spiseutvikling. Trygge grenser, gode rollemodeller og tilbud om et variert kosthold, er nødvendig for å motvirke kresenhet hos barn.

Barn som er ekstremt kresne over tid, kan få et selektivt kosthold som består av svært få matvarer. For å vurdere om barnets ernæring er tilfredsstillende, er det nødvendig å se på matinntaket over flere dager og ikke se på enkeltmåltider. Det er relativt sjelden at kostholdet er så snevert at det gir alvorlige ernæringsproblemer. Svært selektivt matvarevalg gir likevel problemer i hverdagen fordi det legger opp til særbehandling, og barnet får ikke deltatt i måltidsfellesskap på linje med andre barn/resten av familien.

Spisevegring har en del til felles med ekstrem kresenhet, men ved spisevegring står vi overfor barn som avviser tilnærmet alle typer mat. Dersom manglende interesse for mat og spising vedvarer, og dette fører til at barnet ikke legger på seg som det skal, kan det være snakk om spisevegring. Mer om normal vekst og utvikling, se link: Dr Jons artikkel om barnets normale utvikling og vekst.Spisevegring som går utover barnets ernæringssituasjon, er en uvanlig tilstand hos små barn.

Hos de få barna som får en vedvarende vegring, opptrer dette oftest etter nyfødtperioden, altså i ca. 6-18 mnd alder. Foreldre knytter ofte vegringens tilsynekomst til overgangen fra bryst/flaske til puré/grøt, eller overgang fra mat med finmoset til fast konsistens (mat som må tygges).

Alvorlig spisevegring kan være relatert til medisinske tilstander som for eksempel umoden munnmotorikk, svelgevansker, mage/tarmproblemer og smerter/ubehag knyttet til måltider. Noen barn vegrer mot å spise fordi de har erfart at måltidene medfører ubehag. Dette kan være både fysisk og psykologisk betinget. Noen barn vet at de vil få vondt når de spiser, og forventningen om smerte kan overstyre opplevelsen av å være sulten. Andre kan ha erfart at måltider er preget av konflikt, press og tvang, og ønsket om å unngå disse negative situasjonene kan også bli sterkere enn behovet for å spise. Barn med spisevegring bør alltid utredes medisinsk for å kartlegge eventuelle årsaker til vanskene. Samtidig vil det ofte være behov for støtte og tiltak i forhold til samspill og tilrettelegging av måltider.

- Når det ikke er ”noe medisinsk” – hva kan da forklare spisevegringen?

- Barn kan ha vegring mot mat og måltider uten at det er mulig å finne noen medisinsk årsak til vanskene. En er da opptatt av å se på sammenhenger mellom barnets atferd og temperament, og hvordan foreldrene møter barnets signaler (Chatoor I. et al., 2000). Kommunikasjon og samhandling er sentrale faktorer i måltider. Her er et par eksempler: Dersom barnet gir uttrykk for sult eller metthet uten at dette registreres, kan det resultere i endret spiseatferd og samhandlingsvansker i måltidene. Et annet eksempel kan være at foreldrene er opptatt av å ha ”full kontroll” samtidig som barnet vil ”gjøre alt selv”. Dette kan føre til at barnet bruker mye energi på å snu seg bort og avvise foreldrene istedenfor å være aktivt deltakende i spisingen. Ofte vil spisevansker være et resultat av samvirkning av flere årsaksfaktorer; både medisinske og psykologiske.

Det er også viktig å være oppmerksom på at spisevanskene kan ha vært utløst av medisinse årsaker som ikke lenger er tilstede, men hvor spisemønsteret forblir problematisk. Mange foreldre kan fortelle om problemer med å få barnet til å ta bryst, dårlig sugekraft, at barnet bare tok enkeltslurker og ble trett før det hadde spist tilstrekkelig til å bli mett, og liknende. Dette kan ha vært barn med en umoden munnmotorikk og dårlig koordinerte søke-, suge-, og svelgereflekser. Stress og bekymring kan ha forsterket vanskene, og selv om barnets munnmotorikk gradvis bedres vil familien oppleve måltider som belastende og barnets spiseutvikling kan bli avvikende.

Med psykologiske årsaksfaktorer, er det snakk om faktorer hos barnet og/eller samhandlingen mellom barn og omsorgspersonene. Spise- og ernæringsvansker kan ha sammenheng med;

- Barnets utvikling/modning

- Barnets forståelse av sult/metthet og evne til å regulere matinntak

- Hvilke erfaringer barnet har med spising og måltider

- Hvilke tanker har barnet om mat, - og om seg selv og mat/måltider

- Samhandling; hva er barnets rolle i måltider, får barnet bruke sine ferdigheter, deltakelse og fellesskap, grensesetting, hvordan er kontakten mellom barn og voksne?

- Gir spisevansker i sped- eller småbarnsalder risiko for utvikling av spiseforstyrrelser senere i livet?

- Det er ikke slik at barn som har hatt spisevansker i tidlig barndom nødvendigvis vil utvikle spiseforstyrrelser når de blir større. Noen former for spisevansker som viser seg allerede i tidlig barndom kan være av en slik karakter at man må regne med at de vil vedvare gjennom hele livet. Barn med spisevansker som skyldes munn- eller svelgemotoriske vansker, kan komme til å måtte fortsette å spise mat med en tilpasset konsistens. Barn som har opplevet mye smerter og ubehag forbundet med mat og måltider, vil kunne spise på en måte som er tilfredsstillende for dem, men de vil kanskje aldri bli veldig matglade.

Det foreligger undersøkelser der man har undersøkt om ungdom med spiseforstyrrelser hadde spisevansker i tidlig barndom. Det er en høyere forekomst av tidlige spisevansker hos denne gruppen (Marchi M, Cohen P., 1990; Cnattingius S. et al., 1999; Johnson JG et al, 2002). Vi tenker oss at barn som har opplevd mye ekstra fokus rundt mat og måltider i tidlig barndom, gjerne i form av samspillsvansker i måltider, kan være mer utsatt for å bruke mat som en kontrollarena senere i utviklingen. Det er likevel viktig å merke seg at det ikke er slik at barn med tidlige spisevansker også vil få spiseforstyrrelser når de blir eldre. Det er en noe høyere risiko, men dette gjelder trolig bare for en mindre undergruppe, og vi har ikke nok kunnskap til å skille ut disse barna mens de er små i dag.

- Hva kan man som foreldre gjøre?

- Det beste foreldrene kan gjøre, er å gi barnet gode grunner til å spise. De beste grunnene for å spise, er at man er sulten, at maten er god, at egnet mat er tilgjengelig, og/eller at måltidene er hyggelige.

Foreldrenes oppgave er å legge til rette for barna slik at disse forholdene er tilstede.

Dette handler for eksempel om å legge opp til en god måltidsrytme slik at barnet er passe sulten når måltidene serveres.

Videre må det gis tilbud om mat som passer barnet ut fra smak, næringsinnhold og konsistens. Tenk gjennom hvordan dere kan få måltidene til å bli et felles rom med trivsel for hele familien.

Barn sorterer mellom mat de liker eller ikke liker ved å se - eller lukte på maten. Maten skal være innbydende, og de fleste barn foretrekker å bli servert mat hvor de forskjellige ingredienser ligger hver for seg på tallerkenen. Mange barn blir skeptiske når de ikke kan skille ut hvilke smaker som befinner seg i maten de har på tallerkenen.

Barn kan ha sterke meninger om hva de vil spise. Det er viktig å huske på at det er vi som foreldre som bestemmer hvilket utvalg barn skal få velge maten sin fra. Barn behøver en viss grad av medbestemmelse med hensyn til hva de skal spise, men det skal være innenfor en ramme vi voksne definerer. Dersom barnet krever å få spise godterier til middag – og foreldrene gir etter, har barnet tatt en kontroll det ikke skal ha. Foreldrene må komme barnet i møte i den forstand at man sørger for at middagen inneholder noe middagsmat som man vet at barnet liker og har forutsetning for å spise. Det samme gjelder for andre måltider.

- Hva bør man ikke gjøre?

- Småspising, en godbit i ny og né, eller et glass melk eller brus, kan forstyrre små barns måltidsrytme og føre til nedsatt matlyst i måltidene. Det er lett å ty til tilbud om mat mellom måltider når man er bekymret for om barnets spiser nok. På den måten kan man komme til å forsterke vanskene gjennom å forstyrre barnets biologiske grunn for å regulere matinntaket. Dette er basert på at barnet må være sulten før det spiser og bli mett i måltidene.

- Dersom måltidene blir preget av maktkamp mellom foreldre og barn, bruker barnet mye energi og krefter på å få kontroll. Barn som blir presset eller tvunget i måltidene, bruker energi på å avvise og spiser som regel lite og utvikler ikke matlyst og måltidsglede.

Trusler av typen ”Om du ikke spiser opp salaten, får du ikke se barne-TV.” er heller ikke heldig. Barn utvikler et negativt forhold til mat de må spise på kommando. Da er det bedre og si at ”nå skynder vi oss å spise ferdig slik at vi kan kose oss og se på Barne-TV etterpå”. Dette gir et positivt heller enn et negativt fokus og kan ha en motiverende effekt.

Hoveddelene i måltidet er mat, spising og samtale/kommunikasjon. Forsøk å oppmuntre til at barnet deltar aktivt i disse måltidsaktivitetene, fremfor å avlede barnet med TV/DVD, leker, lesing eller annen underholdning.

- Så tvang er en dårlig løsning, selv når barnet går ned i vekt?

- Ja, tvang vil aldri løse problemet. Tvang og press vil alltid forsterke konfliktene i måltidet og redusere barnets motivasjon for å spise. Det er lett å forstå foreldres fortvilelse når barnet bare spiser noen få matvarer eller veldig lite mat. Dersom man ikke ser annen utvei enn å ty til tvang, er det trolig nødvendig med profesjonell veiledning rundt mestring av måltidene.

- Hvor finnes det hjelp?

- Små barn med spisevegring er ingen ensartet gruppe. Noen barn har vansker i en kortere periode. Vanskene kan for eksempel være relatert til forbigående sykdom/medisinsk behandling og/eller en forsinket utvikling som vil normaliseres etter hvert. Andre barn har behov for tilrettelegging og oppfølging hele livet for å sikre ernæringssituasjonen og fremme positive måltider og matglede.

Noen barn får god hjelp og nødvendig veiledning fra for eksempel helsestasjon, fastlege og barnehage, og er ikke i kontakt med spesialisthelsetjenesten. Andre har behov for omfattende medisinsk utredning og behandling, og familien trenger kontakt med flere fagpersoner, for eksempel spesialpedagog, psykolog, logoped, klinisk ernæringsfysiolog, sosionom, fysioterapeut, ergoterapeut. Ved mer komplekse spise- og ernæringsvansker, anses tverrfaglig samarbeid som helt nødvendig. Dette fordi spise- og ernæringsvansker berører mange utviklings- og funksjonsområder, og er krevende både for foreldrene og for hele familien.

Barn med mer varige og komplekse spisevansker kommer ofte i kontakt med spesialisthelsetjenesten. Aktuelle instanser vil her være sykehusenes barneavdelinger, fylkenes habiliteringstjenester, Pedagogisk- Psykologisk Tjeneste (PPT) og Barne- og ungdomspsykiatrisk tjeneste (BUP). I tillegg finnes enkelte landsdekkende tilbud, som for eksempel Spise- og ernæringsteamet ved Rikshospitalet-Radiumhospitalet HF, her finnes mye god informasjon for den som vil vite mer om spise- og ernæringsvansker hos barn.

For foreldre til barn med spise- og ernæringsproblemer finnes en egen forening; Knappenforeningen. Foreningen har kontakttelefon, medlemsblad og arrangerer egne møter. På foreningens hjemmeside finnes mye informasjon og et diskusjonsforum for foreldre, se knappenforeningen.no.

Dersom barnets spise- og ernæringsvansker er relatert til en bestemt diagnose, vil ofte kontakt med andre foreldre/barn i samme diagnosegruppe være til god hjelp og støtte. Informasjon om ulike diagnoser og pasientforeninger, kan fåes på nettstedene smil.uio.no og www.rarelink.no (søk på diagnosenavn). Her ligger informasjon på skandinaviske språk.

Referanser:

Chatoor I., Ganiban J., Hirsch R., Borman-Spurrell E. & Mrazek D. (2000) Maternal Characteristics and Toddler Temperament in Infantile Anorexia. Am. Acad. Child Adolesc. Psychiatry. (39): 743-751.

Cnattingius S, Hultman CM, Dahl M, Sparen P. (1999) Very preterm birth, birth trauma, and the risk of anorexia nervosa among girls. Arch. Gen. Psychiatr.(56) 634 – 638.

Johnson J., Cohen P., Kasen S., Brook J. (2002) Childhood Adversities Associated With Risk for Eating Disorders or Weight Problems During Adolescence or Early Adulthood. Am. Journ. Psychiatr. (159): 394-400.

Marci M., Cohen P., (1990). Early childhood eating behaviors and adolescent eating disorders. J. Am. Acad. Child Adolesc. Psychiatry. (29) 1: 1-12.

Spise- og ernæringsteamets hjemmeside: www.rikshospitalet.no/spise.

Småbarnskost, kosthold blant 2-åringer, http://www.shdir.no/vp/multimedia/archive/00006/IS-1299_6113a.pdf,

Kjersti Birketvedt (klinisk ernæringsfysiolog) og Helle Schiørbeck (spesialpsykolog)

Kompetansesenter for barn med spise- og ernæringsvansker, Barnenevrologisk seksjon – Rikshospitalet-Radiumhospitalet HF.